Опыт симпозиума
Проблемы отечественных регистров доноров костного мозга обсудили в Петербурге
В 2020 году симпозиум «Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Генная и клеточная терапия» прошел 16–19 сентября в Петербурге, в Первом медицинском университете имени академика И.П. Павлова. Организаторами мероприятия помимо Первого меда выступили НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени Р.М. Горбачевой и Фонд развития трансплантации костного мозга – некоммерческая организация, основанная при НИИ в 2014 году. Мы остановимся на статистике объединенной базы российских регистров и вопросах рекрутинга потенциальных доноров костного мозга, обсуждавшихся в секции трансфузиологии и регистров доноров костного мозга.
«Это был мемориальный симпозиум, посвященный Борису Владимировичу Афанасьеву, любимому и уважаемому, который ушел от нас в марте 2020 года, – рассказал Русфонду детский гематолог Алексей Масчан, заместитель директора НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева, президент Национального регистра доноров костного мозга имени Васи Перевощикова. – Что этот симпозиум проведен – замечательно, потому что объединились все люди, которые знали Бориса Владимировича, любили его, работали вместе с ним и питались отчасти его идеями».
Каждый симпозиум, говорит Масчан, – фиксация небольших и не очень заметных шагов в онкогематологии. Перемены в этой сфере становятся заметны каждые пять лет, но не через год. В целом симпозиум продемонстрировал, что жизнь в научном сообществе не прекращается вне зависимости от карантинных ограничений.
Формат мероприятия был непривычный: оно прошло одновременно онлайн и офлайн. Благодаря прямой трансляции, организованной медицинским университетом, подключиться к симпозиуму можно было не только ученому, врачу или журналисту, но и всем любопытствующим.
Впервые в программу мероприятия включили секцию «Трансфузиология и регистр доноров костного мозга» – очевидно, что этот вопрос становится все более публично обсуждаемым. Секция прошла 16 сентября, с докладами на ней выступили сотрудники нескольких отечественных регистров доноров костного мозга: петербургского НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени Р.М. Горбачевой, Кировского регистра Российского медицинского научно-производственного центра «Росплазма» ФМБА России и регистра иркутского Областного онкологического диспансера. Александр Алянский, заведующий лабораторией «Регистр доноров костного мозга» НИИ имени Горбачевой, выступил два раза – на секциях 16 сентября и 18 сентября.
Статистика ТКМ в НИИ имени Горбачевой
По данным петербургских коллег, трансплантации костного мозга (ТКМ) в НИИ имени Горбачевой проводятся с 2000-х годов. Всего за 20 лет выполнено 4439 ТКМ, из них 2856 – аллогенных, от доноров, в том числе 1425 – от неродственных доноров. В 2019 году половину донорского материала, необходимого для 98 неродственных пересадок, НИИ получил от российских добровольцев.Клиника при НИИ открылась в 2007 году, с тех пор в ней делают порядка 100 ТКМ ежегодно. Сначала, отметил Александр Алянский, НИИ имени Горбачевой сотрудничал с Фондом Стефана Морша, и первые трансплантаты были переданы в Россию немецкими врачами бесплатно. Алянский также упомянул, что в закупке трансплантатов для клиники НИИ помогали благотворительные организации, но не назвал их. В докладе 18 сентября Александр Алянский рассказал об участии в первых акциях по рекрутированию потенциальных доноров благотворительного фонда AdVita. «Эти доноры составили костяк нашего регистра, когда он только был основан», – подчеркнул Алянский.
Суммарно за все годы существования регистра НИИ из него было активировано 158 потенциальных доноров. За все время проведения пересадок костного мозга в стране состоялось более 400 ТКМ от российских доноров.
Александр Леонидович не упомянул о том, что у истоков регистра НИИ имени Горбачевой помимо фонда AdVita стоял Русфонд, хотя, справедливости ради, на одном из слайдов презентации заведующего лабораторией «Регистр доноров костного мозга» НИИ имени Горбачевой все же оказался наш логотип – красный круг с контуром ладони.
Как Русфонд участвовал в создании регистра НИИ имени Горбачевой
Первая благотворительная акция в помощь созданию регистра НИИ имени Р.М. Горбачевой была организована Русфондом совместно со швейцарской часовой фирмой Hublot 29 сентября 2010 года, тогда Диего Марадона ударами по мячу определил размер пожертвования часовой компании – $500 тыс. Деньги были переданы петербургскому благотворительному фонду AdVita – на них к 2013 году с разной степенью точности и достоверности в регистр НИИ имени Горбачевой была рекрутирована и протипирована первая тысяча доноров.
В августе 2013 года для системной организации пожертвований на петербургский регистр стартовала отдельная программа помощи «Русфонд.Регистр» (тогда – «Регистр против рака»). Ею в течение первых пяти лет руководил журналист, сотрудник Русфонда Виктор Владимирович Костюковский (1947–2018).
В рамках договора о сотрудничестве с Санкт-Петербургским медицинским университетом имени Павлова Русфонд финансировал создание регистра в НИИ имени Горбачевой: закупал реагенты и материалы для первичного типирования (определения генотипа), оплачивал работу сотрудников. Русфонд создал в НИИ лабораторию, оборудовав ее всем необходимым, в том числе секвенатором – специальным прибором для проведения типирования. В его покупку фонд вложил 11 млн 784 тыс. руб., из них 3 млн внесла компания «Трансойл».
По всей стране благодаря участию «Первого канала», региональных ГТРК и других СМИ Русфонд организовывал акции по привлечению потенциальных доноров костного мозга в петербургский регистр. Проект приобрел масштаб национального. К акциям присоединялись в разное время и фонд AdVita, и фонды-партнеры Русфонда в регионах.
«С самого начала мы ставили... цель: объединить усилия отдельных энтузиастов – в то время в стране было примерно два десятка попыток создать регистр, – писал в 2017 году Виктор Костюковский. – Причем объединить на деле, путем создания единой компьютерной базы HLA-фенотипов (Bone Marrow Donor Search, или BMDS. – Русфонд). База была создана, и в апреле 2014 года первыми к ней присоединились Челябинская областная станция переливания крови (2006 доноров), а также регистр Казахстана (764 донора). В декабре 2014 года присоединился крупнейший в стране Кировский регистр (регистр „Росплазмы“, 21 599 доноров), создаваемый на средства госбюджета. В 2015 году именно нашу единую базу мы стали именовать Национальным регистром доноров костного мозга и с согласия всех участников проекта, а также наших жертвователей дали регистру имя Васи Перевощикова, мальчика из российской глубинки, не дождавшегося своего донора».
Запуск лаборатории «Регистр доноров костного мозга» в НИИ имени Горбачевой, профинансированный Русфондом, состоялся 8 июня 2016 года. Ленточку торжественно перерезал Борис Афанасьев, на мероприятии вместе с сотрудниками НИИ присутствовали президент Русфонда Лев Амбиндер, руководитель проекта «Регистр против рака» Виктор Костюковский и координатор донорских акций Евгения Лобачева (сейчас она руководит отделом рекрутинга Национального РДКМ).
К концу 2017 года в Национальном РДКМ состояли 78 487 добровольцев, из них в регистре НИИ имени Горбачевой – 20 400 человек. От доноров Национального регистра было проведено 214 ТКМ. Национальный РДКМ включал 14 российских локальных регистров и один казахстанский. Восемь отечественных регистров, входящих в его состав, в течение 4,5 года финансировал Русфонд: НИИ имени Горбачевой, Челябинской областной станции переливания крови, Самарской областной клинической станции переливания крови, Станции переливания крови Ростовской области, Института фундаментальной медицины и биологии Казанского (Приволжского) федерального университета (КФУ), Свердловской областной клинической больницы №1 и Областной детской клинической больницы в Екатеринбурге, Югорского НИИ клеточных технологий с банком стволовых клеток в Ханты-Мансийске. На тот момент с 2010 года на реагенты для типирования 28 тыс. добровольцев, расходные материалы, зарплаты сотрудников клиник, ремонт и оборудование лабораторий Русфонд вложил в регистры 552 млн руб.
«В июне 2016 года мы узнали, что вкладываемся в отсталую технологию генотипирования, – рассказывает генеральный директор Национального РДКМ Анна Андрюшкина. – Для понимания: мы платили 200 евро за реагенты и расходники на одно типирование, когда в ведущих зарубежных регистрах на них тратили 26 евро – почти в десять раз меньше». Идею Русфонда использовать для приращения базы регистра передовой метод типирования доноров – NGS-технологию, которая позволяет удешевить и убыстрить этот процесс, поддержали в Институте фундаментальной медицины и биологии КФУ. «Университетская Казань стала партнером Русфонда, потому что КФУ располагает лабораториями с аппаратами NGS и, что еще важнее, учеными, способными работать на этих аппаратах», – писал в июле 2017-го Лев Амбиндер.
Но внедрение NGS-технологии в НИИ имени Горбачевой не поддержали.
BMDS
Больше всего потенциальных доноров – 47 327 (45,24%) – состоят в Кировском регистре, 20 914 (19,99%) – в НИИ имени Горбачевой, 9829 (9,3%) – в регистре НМИЦ гематологии (Москва). Около четверти доноров BMDS формируются еще 14 регистрами, среди которых – казахстанский Научно-производственный центр трансфузиологии в Нур-Султане.
Данные общероссийской базы BMDS закрыты для интернет-пользователей. Узнать даже общее количество доноров могут только сотрудники госучреждений – держателей донорских баз и сотрудники трансплантационных центров. При этом количество потенциальных доноров в BMDS на 13 сентября 2020 года, согласно представленным Александром Алянским данным, меньше, чем можно найти на сайтах самих регистров. Например, из регистра НМИЦ гематологии в BMDS входят 9829 добровольцев, а сам НМИЦ сообщает 18 сентября 2020 года, что у них 14 100 потенциальных доноров. В регистре Самарской областной станции переливания крови, по данным из BMDS, 1787 доноров, тогда как еще в мае 2020-го на сайте станции приводилась цифра в 4683 добровольца. «Скорее всего, такая разница в статистике возникла из-за того, что свежие данные по добровольцам еще не внесены в базу BMDS», – отмечает директор Национального РДКМ Анна Андрюшкина.
Чей донор лучше
Сотрудники НИИ имени Горбачевой провели исследование по итогам пятилетней выживаемости пациентов после ТКМ от российских доноров. «Это неопубликованные данные, наши первые сопоставления, – уточнил Александр Алянский. – По ощущениям, наши доноры как минимум ничуть не хуже, чем тот материал, который мы получаем из-за рубежа, – несмотря на некий скепсис клиницистов в начале этой работы, которые говорили о том, что общесоматическое состояние наших молодых мужчин может значительно отличаться от европейских».
Мария Логинова, заведующая научно-исследовательской лабораторией прикладной иммуногенетики Кировского НИИ гематологии и переливания крови ФМБА, сообщила, что при выборе донора отечественные трансплантологи, как и мировые, предпочитают доноров-мужчин. Марина Демченкова, заведующая химиотерапевтическим отделением №4 противоопухолевой лекарственной терапии с блоком ТКМ иркутского Областного онкологического диспансера, подчеркнула, что она как врач не видит такой проблемы и, по ее мнению, лучше использовать как донора здоровую женщину из отечественного регистра, чем заказывать трансплантат от мужчины из зарубежного регистра.
Выступавшие на симпозиуме коснулись и проблемы возрастных доноров. Сейчас в отечественные регистры, как правило, может вступить здоровый доброволец от 18 до 45 лет, в иркутский регистр – до 55 лет. Многие докладчики высказали пожелание, чтобы верхней границей возраста для потенциального донора стало 35 лет. «Донор постарше проигрывает более молодому, – рассказывает врач, медицинский директор Национального РДКМ Ольга Макаренко. – Крупные зарубежные регистры нацелены на омоложение своих донорских баз. Например, Регистр Энтони Нолана в Великобритании ведет рекрутинг добровольцев от 16 до 30 лет, не старше. «В Великобритании 2 млн доноров, а в России меньше 145 тыс. – каждый на счету, – отмечает Анна Андрюшкина. – Национальный РДКМ в ближайшем будущем снижать верхние возрастные границы не планирует».
Александр Алянский подчеркнул, что выбор донора для трансплантации – «сугубо медицинская компетенция»: «Мы руководствуемся [в первую очередь] биологическими параметрами [донора в регистре], во вторую очередь – его национальной идентичностью. Мы не берем доноров из российских регистров, которые менее подходят, чем зарубежные».
Ольга Макаренко считает, что коллеги подняли очень важную тему клинических критериев подбора донора. «Эти критерии есть, но что в них входит и как определить, какой донор лучше? В РФ трансплантологи действительно предпочитают доноров-мужчин, хотя, если женщина не рожала, здоровые доноры разного пола и одного возраста ничем не различаются. Неясно, на чем основываются трансплантационные клиники, решая, что им нужен донор, например, из Германии при наличии подходящего донора в России. Проблема и в том, что по клиническим критериям все потенциальные доноры старше 35 лет будут срезаться. Но если клинические показатели важны, то их надо прописывать в приказе Министерства здравоохранения РФ», – подытоживает Ольга Макаренко.
Где найти добровольца
Например, в НИИ имени Горбачевой считают донорские акции неподходящим способом рекрутинга добровольцев. По мнению Александра Алянского, люди, которые вступают в регистры доноров после акций, недостаточно мотивированы. Он предложил в большей степени ориентироваться на постоянных доноров Службы крови РФ и проводить рекрутинг среди них. Первые донорские акции в НИИ имени Горбачевой, по его словам, были организованы именно среди доноров крови. «Нам не нужны большие и мертвые базы данных», – заявил Алянский.
«„Нам не нужны большие и мертвые базы данных“ – это как раз идея Бориса Владимировича Афанасьева, – комментирует Алексей Масчан. – Не нужно гнаться за количеством потенциальных доноров, которые потом реально не смогут быть мобилизованы как доноры настоящие». Иначе, продолжает Масчан, это пустая трата денег на типирование и поддержание регистра с, мягко говоря, неоптимальными результатами. Напротив, надо добиваться, чтоб потенциальные доноры в регистре были качественно типированы и могли быть быстро активированы, говорит он, «чтобы не было отказов, логистических проблем, потерь в связи с выбыванием по возрасту или по смене места жительства и так далее».
Идею о том, что потенциальных доноров костного мозга не нужно рекрутировать на акциях, Алексей Масчан считает абсолютно ложной: «Доноры крови – особая популяция, их априори не может быть столько, сколько будет добровольных доноров костного мозга при нормальной информационной кампании. Ресурс станций переливания крови, несомненно, стоит того, чтобы с ним поработать, но я абсолютно уверен, что в основном это должны быть добровольцы, которые идут в регистр именно с потенциалом сдать кроветворные клетки».
«Любой человек, который работает с отечественными регистрами, скажет: регистр НМИЦ гематологии наполовину или больше чем наполовину состоит из потенциальных доноров, рекрутированных на акциях фонда Нижегородского онкологического научного центра (НОНЦ), – рассказывает Ольга Макаренко. – И то, что у Николая Коровина (волонтер, который несколько лет помогает проводить донорские акции Фонду НОНЦ. – Русфонд) доноры мотивированные, хорошие, сомнений не вызывает ни у НМИЦ, ни у нас. Кировский регистр уже сообщал, что они испытывали опыт „акционных“ доноров и „неакционных“ – все те, кто оказался в их регистре по итогам рекрутинговых акций, остались в нем. И акции Кировский регистр продолжает проводить».
«До 2017 года, – продолжает Ольга Макаренко, – я была сотрудником Александра Леонидовича Алянского и занималась всеми донорами НИИ имени Горбачевой. Точно могу сказать, что разницы в количестве отказов от „акционных“ доноров и доноров крови я не заметила».
Национальный РДКМ начал проводить масштабные донорские акции по всей стране с февраля 2018 года. Благодаря договору с «Инвитро», заключенному компанией и Русфондом в сентябре 2018-го, кровь на типирование можно сдать в любом медицинском офисе сети «Инвитро» в РФ. «Добровольцы, которые осознанно решили вступить в Национальный регистр и пришли в офис „Инвитро“, CMD и других дружественных нам лабораторий по своей инициативе, – это мотивированные потенциальные доноры, – говорит Евгения Лобачева. – У нас таких большинство. Они взвесили все за и против и действительно готовы поделиться своими кроветворными клетками». За два года и восемь месяцев в Национальный регистр удалось привлечь свыше 40 258 добровольцев. Всего в программу «Русфонд.Регистр» фонд вложил с 2010 года 922 209 387 руб.
Сегодня Национальный РДКМ – второй в России по числу потенциальных доноров после Кировского регистра. «Мировой опыт доказывает, что, не проводя донорских акций, большой регистр создать невозможно, – говорит Ольга Макаренко. – Я не верю в доноров крови, не верю в доноров некрови – я верю в человека, который мотивирован».
Публикация подготовлена с использованием гранта Президента РФ на развитие гражданского общества, предоставленного Фондом президентских грантов.